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病歷複製申請

一、申請人資格:

(1)本人申請(年滿18歲):攜帶身分證正本。
(2)非本人申請(個案年滿18歲):個案身分證正本、代理人身分證正本、個案之委託書。
(3)未成年人申請(個案未滿18歲):個案健保卡或身分證正本、監護權人身份證正本、監護權人與未成年人之關係證明文件(戶籍謄本或個案身分證正本)。如由代理人申請,除上述證明文件,需另附監護權人之委託同意書及代理人身份證正本。
(4)保險公司:檢附個案病歷資料調閱授權書以公函申請。

二、作業流程:

◇門診病歷:
於掛號櫃台或診間填寫病歷複製及診斷書申請單並出示證件核對,原則上需要3-7個工作天(不含假日),若提前完成將立刻通知至掛號櫃台取件,取件時於批價櫃檯繳費。

◇住院病歷:
1.住院中:於護理站填寫病歷複製及診斷書申請單,病歷室人員複印,至掛號櫃台取件、批價繳費。
2.出院後:同門診病歷申請流程。

三、受理時間:

星期一至星期六:上午08:00-12:00 / 下午13:30-17:30

四、收費標準:

(1)病歷複製本基本費200元 (10張內),超過張數多一張加5元。
(2)檢查報告類30元 (7張內),超過張數多一張加5元。
(3)病歷複製光碟費一片200元。
(4)郵寄手續費50元 (50張內)。
(5)保險公司來函一件為現金1,000元工本費。